受理编号：          

《药品经营许可证》变更申请表

    申请单位（盖章） ：苏州市苏平药店 

填报日期：       2007 年 8  月 9  日

受理部门：

受理日期：             年    月    日

江苏省苏州食品药品监督管理局制

填表说明

一、          本表可用钢笔（签字笔）或电脑打印；内容填写应准确、完整。

二、          申请书以及其他申报资料，统一使用A4纸。

三、          本表所列各项内容填写不下时均可附页。

四、          申请变更应提交下面材料：

（一）书面申请；

（二）《药品经营许可证》变更申请表（一式两份）；

（三）《药品经营许可证》正、副本原件；

（四）《营业执照》复印件（交验原件）；

（五）变更各事项分别提交（一份）：

变更企业名称：

工商行政管理部门《企业名称变更核准通知书》或新营业执照复印件（交验原件）。

变更注册地址或仓库地址：

1、              拟设置的经营场所或仓库的房屋产权证或使用权证明复印件（交验原件）；

2、              拟设置的经营场所或仓库的方位示意图；

3、              药店内药品与非药品、处方药和非处方药、内服药与外用药、剂型或用途分类区位图或仓库平面图；

变更法定代表人或企业负责人、质量负责人（经济性质为个体的药品零售企业只可变更质量负责人）：

1、              变更法定代表人或企业负责人的须有企业上级部门的批文或董事会决议，变更质量负责人须有企业的任命书或聘书；

2、              变更人员的个人简历、身份证或户口簿（交验原件）；

3、              变更人员的经食品药品监督管理部门注册、备案到该企业的药学专业技术执业资格或职称证书复印件（交验原件）；

4、              变更人员的经有关部门鉴证的劳动合同；

5、              变更人员的经食品药品监督管理部门指定单位体检的体检表复印件（交验原件）；

6、              有无《药品管理法》第76条、第83条规定情形说明。

变更经营范围：

1、              药店内药品与非药品、处方药和非处方药、内服药与外用药、剂型或用途分类区位；

2、              药店的主要设备、设施目录；

3、              有关质量管理制度文件目录。

本表填写解释权归江苏省苏州食品药品监督管理局。

药品经营企业变更申请事项

食品药品监督管理局

   同意变更《药品经营许可证》批件

                                    编号：