受理编号：

药品经营许可证申请审查表

拟办企业名称：苏州市苏平药店

申请人：苏平

填报日期：　　2007年　8　月　9　日

受理部门：

受理日期：　　　　　　年　　　月　　　日

填 报 说 明

1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1，报受理

审查的药品监督管理机构。

2、内容填写应准确、完整，不得涂改。

3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。

4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。

表1：

企 业 基 本 情 况

企业名称

苏州市苏平药店

注册地址

苏州市平江区平江路888号

经营范围

中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、 生化药品。

经营方式

零售

仓库地址

苏州市平江区平江路888号

法定代表人

苏平

职务

董事长

技术职称

药师

企业负责人

苏江

职务

总经理

技术职称

质量负责人

平萍

职务

副总经理

技术职称

执业药师

质量管理部门负责人

江东

从事药品质量管理工作年限

经理

执业药师/ 技术职称

药师

联系人

苏平

电话

139××××1234  61××××89

邮政编码

215000

人员情况

职工总数

从事质量管理、验收、养护人员总数

药学技术人员数

执业药师

主任药师

副主任药师

主管药师

药师药士

其它

10

4

1

5

2

设施设备

仓储设施设备

验收养护仪器设备

计算机（台）  5

货架、地架、冰箱、温湿度计、空调等

万分之一分析天平、澄明度检测仪、显微镜等

配备总量

4

购进记录用

1

入库验收用

1

销售记录用

1

出库复核用

1

表2：

现 场 验 收 记 录

检 查 组 成 员	成员所在单位	姓名（签字）	检查项目
		组长：
		组员：
		组员：
检   查   情   况   及   结   论	检查组长签字：   年　   月 　　日